Медицинские проблемы
Актуальность. В России отмечается высокий уровень смертности в целом и населения в трудоспособном возрасте, в структуре которых ведущее место занимают последствия воздействий внешних причин.
Цель – изучить уровень и структуру медико-статистических показателей смертности по причине заболеваний и последствий воздействий внешних причин сотрудников Государственной противопожарной службы (ГПС) МЧС России за 20 лет с 1996 по 2015 г.
Методика. Среднегодовой изученный контингент составил (108,8 ± 6,2) тыс. человек или около 80% от всех сотрудников ГПС России, которые имели специальные воинские звания. Оперативного персонала было 53,4%, прочих сотрудников – 46,6%. Уровень смертности определили на 100 тыс. сотрудников ГПС России. Данные о смертности мужчин России в трудоспособном возрасте получили на сайте Федеральной службы по статистике России (Росстат) [http://www.gks.ru/]. Унификацию учета и анализа показателей достигали использованием классификации болезней, травм и причин смерти Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10).
Результаты и их анализ. Уровень смертности сотрудников ГПС МЧС России в 1996–2015 гг. был (116,9 ± 5,7) смертей на 100 тыс. сотрудников в год, что оказалось в 11 раз меньше уровня смертности мужского населения России в трудоспособном возрасте – (1063,9 ± 33,7) смертей на 100 тыс. мужчин (p < 0,001). Средний возраст умерших сотрудников ГПС России составил (44,5 ± 0,3) года, при среднем возрасте всех сотрудников – (36,9 ± 1,6) года (p < 0,001). Ведущими причинами смертности сотрудников ГПС России (расположены по значимости) были травмы и другие воздействия внешних причин (XIX класс), болезни системы кровообращения (IX класс) и новообразования (II класс), болезни органов пищеварения (XI класс) и болезни органов дыхания (X класс). Уровень смертности от указанных причин на 100 тыс. сотрудников в год составил (63,3 ± 33,7), (32,6 ± 2,7), (7,1 ± 0,6), (5,3 ± 1,0) и (5,0 ± 0,9) смертей, в структуре смертности – 54,2, 27,9, 6,0, 4,5 и 4,3% соответственно. Уровень смертности от самоубийств мужчин России в трудоспособном возрасте был в 6,4 раза больше, чем пожарных – (66,0 ± 4,1) и (10,3 ± 1,1) смертей на 100 тыс. мужчин соответственно, однако в структуре всей смертности эта причина составляла боˆльшую долю у сотрудников ГПС России – 6,2 и 8,8% соответственно. Статистически значимые различия (p < 0,05) выявлены при сравнении уровня гибели при выполнении профессиональных обязанностей у оперативного персонала ГПС России – (14,9 ± 1,4) смертей на 100 тыс. сотрудников в год и работников России – (11,6 ± 0,7) смертей на 100 тыс. работников в год. Рассчитали уровень смертности пожарных по Федеральным округам и регионам России. По ряду причин смертности пожарных прослеживается значительный вклад профессионально обусловленных факторов, анализ которых требует дальнейших исследований.
Заключение. Отмечается низкая настороженность на выявление у пожарных новообразований и кризисных состояний. Акцентирование внимания на ведущих заболеваниях, расстройствах поведения, профилактика травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин будут способствовать повышению состояния здоровья и снижению смертности сотрудников ГПС России.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.
Введение. Освоение арктических территорий России определяет необходимость защиты объектов гражданского и военного предназначения и совершенствования оказания скорой специализированной медицинской помощи военнослужащим в отдаленных гарнизонах.
Цель – изучить организацию медицинской эвакуации военнослужащих с внегоспитальными пневмониями из отдаленных гарнизонов в Арктической зоне России за 2013–2017 гг. и обосновать рекомендации по ее совершенствованию.
Методика. Провели ретроспективный анализ всех случаев медицинских эвакуаций военнослужащих из отдаленных гарнизонов Арктики. Дополнительно изучили данные 87 историй болезни, карт медицинской эвакуации военнослужащих со среднетяжелой и тяжелой внегоспитальной пневмонией, переведенных в 1469-й Военно-морской клинический госпиталь г. Североморска и центральные военно-медицинские организации в периоды с 2008 по 2010 г. и с 2013 по 2017 г.
Результаты и их анализ. Причинами медицинских эвакуаций в 20% были травмы у военнослужащих и в 20–30% – внебольничные пневмонии. Сформирована структурно-функциональная модель оказания скорой специализированной медицинской помощи военнослужащим с внегоспитальной пневмонией в отдаленных гарнизонах Арктики силами и средствами нештатных формирований Службы медицины катастроф Северного флота России. Представлены рекомендации по оптимизации медицинской эвакуации пациентов с тяжелым течением внегоспитальной пневмонии.
Заключение. Для повышения эффективности оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме пациентам с внегоспитальной пневмонией целесообразно в систему специальной подготовки врачебного состава и среднего медицинского персонала включить цикл занятий по организации медицинской эвакуации в Арктической зоне России.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Актуальность. Участие в военных конфликтах, длительный риск угрозы жизни, ненормированный рабочий день, частые переезды на новое местожительства накладывают негативные отпечатки в виде различных функциональных расстройств и даже формирования психогенно обусловленных расстройств у сотрудников различных силовых структур.
Цель – оценить влияние организованного летнего отдыха в разных климатогеографических условиях на функциональное состояние ветеранов силовых структур, деятельность которых осуществлялась в экстремальных условиях.
Материал и методы. Обследовали 65 мужчин – военнослужащих различных силовых структур в отставке в возрасте от 45 до 54 лет, проводивших организованный летний отдых в разных климатических условиях. Оценку показателей гемодинамики, подвижности нервных процессов и актуального психического состояния провели 2 раза: перед отдыхом и после организованного отдыха.
Результаты и их анализ. У ветеранов, отдыхавших в речном круизе по территории северо-запада и средних широтах России, в отличие от мужчин, отдыхавших в низких широтах и домашнем регионе, уменьшилось напряжение функциональной системы кровообращения, увеличилась подвижность нервных процессов, улучшилось актуальное психическое состояние. В то же время, функциональное состояние бывших военнослужащих, отдыхавших на курортах в низких широтах, характеризовалось увеличением напряжения функциональной системы кровообращения, снижением подвижности нервных процессов, самочувствия, активности, настроения и повышением уровня тревожности.
Заключение. Для восстановления функционального состояния организма ветеранов силовых структур в отставке, переживших за время службы неоднократную психическую травму, связанную с угрозой жизни, эффективным оказался отдых в речном круизе по территории северо-запада и средних широтах России.
Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Актуальность. Сохранение здоровья и достижение профессионального долголетия являются приоритетной задачей медико-психологического обеспечения специалистов МЧС России. Сведений о состоянии здоровья военнослужащих и гражданского персонала спасательных воинских формирований (СВФ) МЧС России, а также военнослужащих войск радиационной, химической и биологической защиты в доступной литературе не найдено.
Цель – уточнить информацию о состоянии здоровья военнослужащих и гражданского персонала СВФ МЧС России с целью последующей разработки научно обоснованных профилактических и реабилитационных мероприятий.
Методика. Состояние здоровья личного состава СВФ МЧС России изучено на примере Невского спасательного центра МЧС России (г. Колпино, Санкт-Петербург) по результатам периодических медицинских осмотров в 2015–2016 гг.
Результаты и анализ. Общая распространенность заболеваний, выявленных при ежегодном медицинском осмотре у военнослужащих и гражданского персонала спасательного центра, не различалась, в том числе по основным классам заболеваний, составив в среднем по 2 заболевания на 1 человека Общая распространенность заболеваний у военнослужащих старшей возрастной группы (30–44 года) в 1,2–1,4 раза (p = 0,021) превысила таковую у военнослужащих в младшей (18–29 лет) возрастной группы и гражданского персонала обеих возрастных групп. Убедительного влияния стажа работы по специальности на распространенность заболеваний не отмечено.
Заключение. Уровни и структура нарушений здоровья, выявленные при периодических медицинских осмотрах у военнослужащих и гражданского персонала спасательного центра, не имеют статистически значимых различий, что указывает на принципиальное сходство природы и интенсивности производственных факторов. При этом на частоту выявленной патологии в изучаемой выборке возраст влиял гораздо сильнее, чем продолжительность работы по специальности. Исключить влияние случайных факторов и сделать обоснованные выводы о распространенности заболеваний у представителей различных воинских спасательных специальностей позволят взвешенные показатели общественного здоровья за боˆльший промежуток времени (5 лет и более).
Актуальность. Реалии современной жизни не исключают риски осуществления террористических актов. При минно-взрывных повреждениях происходит одномоментное воздействие на организм неоднородных по характеристике поражающих факторов боеприпаса взрывного действия с вовлечением в патологический процесс органов и систем в различных сочетаниях.
Цель – анализ результатов лечения пострадавших с тяжелыми минно-взрывными ранениями, полученными в результате террористического акта 3 апреля 2017 г. в вагоне Санкт-Петербургского метрополитена.
Методика. В результате теракта на месте погибли 10 пассажиров и сам террорист. Пострадавшими признаны 102 человека. На 4 апреля 2017 г. в стационары города были госпитализированы 57 раненых, из которых позже спасти не удалось четверых. В Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в течение «золотого часа» поступили 25 раненых. У 15 из них ранения сочетались с поверхностными термическими ожогами.
Результаты и их анализ. Представлены 5 клинических наблюдений с наиболее тяжелыми повреждениями. Установлено, что особенностями этой патологии являлись многофакторность, сочетанность и множественность повреждений. Большая часть пострадавших имели тяжелые черепно-мозговые травмы, осколочные ранения мягких тканей и огнестрельные переломы костей. Особенностями оказания специализированной медицинской помощи в травмоцентре первого уровня являлись: одномоментное поступление в травмоцентр нескольких тяжелораненых, необходимость формирования нескольких хирургических бригад, использования тактики Damage control, мультидисциплинарного подхода и продолжительного многоэтапного, весьма затратного, лечения с участием хирургов и врачей различных специальностей.
Заключение. Для достижения наилучших результатов лечения пострадавших с тяжелыми минновзрывными повреждениями следует как можно раньше направлять в травмоцентры первого уровня, где имеется возможность использовать современные лечебно-диагностические технологии (спирально-компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, селективная эмболизация артерий, компьютерное 3D-моделирование и др.) и осуществлять необходимые реабилитационные мероприятия.
Биологические проблемы
Актуальность. В настоящее время не существует общепризнанного стандартного метода диагностики сепсиса у пациентов с ожоговой травмой, что обуславливает большое количество вариаций при учете и регистрации септических состояний и высокую летальность больных данной категории. Традиционно оценка состояния пациента, находящегося в отделении интенсивной терапии, проводится с помощью клинических шкал SOFA, APACHE II–IV или SAPS II–III. Однако большинство из известных клинических шкал не всегда могут быть применены для оценки тяжести состояния пациентов с тяжелой ожоговой травмой. В свою очередь своевременно не распознанный септический процесс может привести к развитию синдрома множественной органной дисфункции, который является основной причиной смерти обожженных больных. Определение, систематизация и стандартизация новых критериев сепсиса и предикторов его развития могут существенно повысить качество оказания медицинской помощи больным данной категории и снизить уровень летальности.
Цель – обзор результатов исследований биомаркеров ожогового сепсиса, опубликованных в Национальном центре биотехнологической информации (National Centerfor Biotechnological Information) и Научной электронной библиотеке (eLIBRARY) за период 2003–2017 гг.
Методика. В данной статье представлен обзор наиболее перспективных клинико-лабораторных маркеров сепсиса, которые обладают высокой прогностической и диагностической эффективностью и могут быть применены для прогноза и оценки тяжести состояния пациента с ожоговой травмой.
Результаты и их анализ. За последние 15 лет изучено большое количество потенциальных биомаркеров ожогового сепсиса. Наиболее перспективными из них являются: фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-10, интерлейкин-27, пресепсин, эндотоксин грамотрицательных бактерий, липополисахарид-связывающий белок, растворимый рецептор активатора плазминогена типа урокиназы, триггерный рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках, – имиелопероксидаза. Самым актуальным на сегодняшний день методом лабораторной диагностики данных биомаркеров может являться иммуноферментный анализ в формате биочипа.
Заключение. Комплексное и одновременное измерение в одном исследовании обозреваемых в этой статье маркеров сепсиса в будущем может оказаться полезным для диагностики сепсиса у тяжелообожженных больных.
Актуальность. По сравнению со экономически развитыми странами в России наблюдается высокий уровень риска возникновения пожаров. В 2005–2017 гг. в России ежегодно регистрировались по (175,8 ± 9,0) тыс. пожаров, в которых были спасены (81,1 ± 5,3) тыс. человек, погибли (12,6 ± 0,9) тыс. и получили травмы (12,1 ± 0,4) тыс. человек. Среднегодовой прямой материальный ущерб от пожаров составлял (13,4 ± 1,1) млрд рублей. Перенесенные экстремальные и чрезвычайные ситуации оказывают особенно существенное влияние на функциональное состояние и здоровье стареющего человека.
Цель – выявить компоненты поддержания равновесия при изменении тела (постурального баланса) у женщин пожилого возраста, переживших пожар.
Методология. Обследовали 94 женщины в возрасте 60–69 лет. В 1-ю группу включили женщин, которые в результате пожара потеряли (частично или полностью) свое нажитое имущество и жилье (погорельцы). Во 2-ю группу (сравнения) случайным образом вошли женщины, у которых за последние 2 года экстремальных ситуаций (пожароопасного, криминального, дорожно-транспортного характера, а также смерть близких родственников) не было. Для оценки качества функции равновесия, стратегии поддержания позы и сенсорной организации постурального контроля проводили Sensory Organization Test (SOT) на компьютерном динамическом постурографическом (стабилометрическом) комплексе «Smart Equitest Balance Manager». На основании анализа SOT установлено, что стрессорные ситуации, связанные с пережитыми экстремальными или чрезвычайными ситуациями, у женщин 1-й группы оказывают влияние на компоненты их постурального баланса. Эти изменения заключались в снижении качества функции равновесия в 1-, 2-, 3-, 5-й и 6-й функциональных пробах; постуральной стратегии в 5-й и 6-й пробах; результирующих оценок как качества функции равновесия, так и стратегии поддержания позы по всему SOT, а также степени участия вестибулярной информации в контроле над балансом.
Заключение. У женщин-погорельцев изменяются компоненты постурального контроля: снижается качество функции равновесия, ухудшается стратегия поддержания позы.
Актуальность. Ингаляционное введение соединений пептидной и белковой структуры может быть перспективно при оказании неотложной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в том числе при радиационных поражениях. Разработка ингаляционных лекарственных форм для соединений пептидной и белковой структуры требует подбора вспомогательных веществ для повышения их биодоступности.
Цель – оценка влияния усилителей проницаемости на эффективность модельного соединения белковой природы (инсулина) при ингаляционном введении.
Методология. Исследования выполнены на беспородных белых крысах-самцах с начальной массой тела 180–220 г. Для изучения эффективности инсулина и усилителей проницаемости проводили интраназальное и интратрахеальное введение при помощи зонда для инстилляции MicroSprayer® IA-2B производства Penn Century (США). Перечень исследуемых усилителей проницаемости биологических мембран (Sigma-Aldrich, США): метил-бета-циклодекстрин, диметил-бета-циклодекстрин, 2-гидроксипропил-бета-циклодекстрин, Твин-80, метилолеат натрия, олеиновая кислота, таурохолат натрия, гликохолат натрия, плюроник Ф-68, тезит, Brij-35, сапонин, цетилпиридин.
Результаты и их анализ. Биодосупность инсулина при интраназальном введении без применения усилителей проницаемости не превышает 0,5%. Тезит, сапонин, цетилпиридин в концентрации 5% при инстилляции в трахею крысам оказывают выраженное токсическое действие. Выраженный биологический эффект инсулина регистрировали после интратрахеального введения в комплексе с диметил-бета-циклодекстрином, таурохолатом натрия и Brij-35 в концентрации 5%. Курсовое интратрахеальное введение крысам Твин-80, таурохолата натрия и Brij-35 может быть причиной возникновения инфекционных осложнений.
Заключение. Таурохолат натрия, диметил-бета-циклодекстрин и Твин-80 в концентрации 5% повышают биодоступность и увеличивают выраженность биологического эффекта инсулина при интраназальном введении. Поверхностно-активные вещества Brij-35, Твин-80 и таурохолат натрия в концентрации 0,25% способствуют увеличению длительности биологического эффекта инсулина при интратрахеальном введении. Наименьшей токсичностью при курсовом интратрахеальном введении обладают таурохолат натрия и Твин-80 в концентрации 0,25%.
Актуальность. В основу современного нормирования шума и оценки его безопасности заключен принцип равной энергии, независимо от источника обладает равным эффектом воздействия. Однако такой подход не является справедливым для импульсного шума (ИШ), достигающего наружного слухового прохода через средства индивидуальной защиты органа слуха, и остается недостаточно изученным.
Цель – провести исследование особенностей влияния импульсного шума в условиях применения противошумов на слуховую чувствительность и безопасность военнослужащих.
Методика. Исследование воздействия импульсного шума равной энергии без противошумов и достигшего наружного слухового прохода через средства защиты проведено на двух группах добровольцев в возрасте 18–23 лет, не имеющих противопоказаний для работы в условиях шума. Стрелки 1-й группы (12 человек) проводили стрельбу из автомата АК74М в объеме 150 выстрелов в условиях свободного акустического поля. Стрелки 2-й группы (13 человек) при стрельбе (330 выстрелов) применяли шумозащитные гарнитуры 6М2.
Результаты и их анализ. Эквивалентный уровень ИШ, воздействующий на орган слуха стрелков, для обеих групп исследования составил 99,4 дБА. Фильтрация ИШ через шумозащитную гарнитуру 6М2 привела к смещению спектра шума в низкочастотную область, поэтому максимальное повышение порогов слуха отмечалось не на высоких (как без противошумов), а на низких частотах – 250 и 500 Гц. При этом пороги слуха восстанавливались после стрельбы без противошумов в течение 1 сут, а после стрельбы с использованием шумозащитной гарнитуры – за 2 ч.
Заключение. Установлено, что импульсный шум при стрельбе из стрелкового оружия того же эквивалентного уровня, достигающий наружного слухового прохода через противошумные наушники, по срокам восстановления слуха является менее опасным, чем воздействующий непосредственно.
Актуальность. В случае крупномасштабных радиационных инцидентов биологическая дозиметрия является важным инструментом, который может обеспечить своевременную оценку доз облучения, провести идентификацию лиц, подвергшихся облучению, для определения дальнейшего медицинского сопровождения.
Цель – оценка возможности использования нескольких биологических маркеров для создания комплексной биодозиметрической системы на основе данных литературы.
Методология. Поиск литературных источников проводился по базам данных MEDLINE, в поисковых системах PubMed, CyberLeninka, elibrary.ru с использованием терминов: радиация, облучение, биодозиметрия. В обзоре представлены результаты исследований из полнотекстовых источников литературы на английском языке.
Результаты и их анализ. Анализ литературных данных показал, что в зависимости от сценария инцидента для получения оценок доз с оптимальной скоростью и точностью можно применять комплекс различных биодозиметрических методов. Биологическая дозиметрия, используемая наряду с физической дозиметрией и клинической оценкой, позволяет определить степень воздействия ионизирующего излучения на отдельных пострадавших и лучшую терапевтическую стратегию. Комплексное применение нескольких биологических маркеров в биодозиметрической системе позволяет получать надежные оценки дозы облучения.
Заключение. Анализ данных, представленных в обзоре, показал, что совместное использование нескольких биологических маркеров и создание комплексной биодозиметрической системы позволит получить более точную оценку дозы облучения, что особенно актуально в случае радиационных аварий и инцидентов, когда данные физической дозиметрии отсутствуют.
Психологические проблемы
Актуальность. Профессиональная деятельность сотрудников МЧС России в условиях арктического региона проходит в режиме постоянного оперативного реагирования, физического и психического напряжения, повышенной социальной и профессиональной ответственности, высокой степени риска потери здоровья и жизни.
Цель – определить уровень самоактуализации как детерминанты профессионального становления сотрудников МЧС России с различным стажем профессиональной деятельности в условиях арктического региона.
Методика. В исследовании приняли участие 226 мужчин – сотрудников МЧС России, которые были разделены на 4 группы в зависимости от стажа профессиональной деятельности и региона проживания. Уровень самоактуализации у сотрудников МЧС России оценен при помощи «Самоактуализационного теста» (CAT), в основе которого лежит опросник личностной ориентации Э. Шострома.
Результаты и их анализ. Результаты исследования показали, что у сотрудников МЧС России со стажем профессиональной деятельности до 5 лет в условиях арктического региона (1-я группа) – средний уровень самоактуализации; у сотрудников МЧС России со стажем профессиональной деятельности от 5 до 10 лет в условиях арктического региона (2-я группа), со стажем профессиональной деятельности свыше 10 лет в условиях арктического региона (3-я группа) и со стажем профессиональной деятельности свыше 10 лет в г. Воронеже (4-я группа) – высокий уровень самоактуализации.
Заключение. Результаты исследования позволили сделать вывод, что самоактуализация, как детерминанта профессионального становления сотрудников МЧС России, в 1-й группе проявляется такими личностными характеристиками, как самоуважение, принятие агрессии, синергия, спонтанность; во 2-й группе – ценностная ориентация, представления о природе человека, ориентация во времени, представления о природе человека, самопринятие; в 3-й группе – поддержка, познавательные потребности, само принятие, сенситивность, контактность, принятие агрессии, самоуважение, гибкость поведения, ориентация во времени; в 4-й группе – креативность, представления о природе человека, гибкость поведения, синергия, самопринятие, контактность, спонтанность, сенситивность, познавательные потребности.
Науковедение. Подготовка и развитие научных исследований
Актуальность. По данным Федеральной службы по статистике (Росстат), в России в 2005–2015 гг. ежегодно регистрировались (315,8 ± 8,5) тыс. термических и химических ожогов или (220,6 ± 6,5) ожогов на 100 тыс. человек населения страны. Эти травмы составили 2,4% от структуры всех травм в России.
Цель – анализ содержания научных журнальных статей отечественных авторов по ожоговому травматизму.
Методика. Провели поиск в электронной базе Научной электронной библиотеки, который позволил выявить в 2005–2017 гг. 1649 журнальных научных статей отечественных авторов. Среднегодовое количество статей по ожоговой травме, проиндексированных в Российском индексе научного цитирования, было (127 ± 13). Отмечается увеличение интереса исследователей к проблемам ожогов. Содержание статей соотнесли с разработанным классификатором по ожоговой травме.
Результаты и их анализ. Общие вопросы ожогового травматизма были содержанием в 1,6%, проблемы организации медицинской помощи ожоговым пострадавшим – в 4,9%, данные о характеристике ожоговой травмы – в 42,9%, сведения о диагностике, лечении, вероятных осложнениях и реабилитации пострадавших – в 41,3%, результаты экспериментальных исследований ожоговой травмы у животных – в 9,3% созданных рубрик классификатора. Представленные показатели отражали содержание статей и, в какой-то степени, объективные данные. Например, поверхностные и ограниченные ожоги исследовались в меньшей степени, хотя в реальности они преобладали. Как правило, объектом исследований являлись сложные случаи, которые могли представлять повышенный интерес у читателей. Средневзвешенный импакт-фактор журналов, в которых были опубликованы статьи, составил 0,304, среднее число цитирований в расчете на 1 статью – 1,42, процитированы хотя бы 1 раз – 42,6% статей, индекс Хирша – 15. Выявлена недостаточная проработка авторами дизайна исследований. При подготовке публикации нередко были сформированы избыточные авторские коллективы, что привело к значительному снижению показателей количества статей и цитирований, приходящихся на 1 соавтора.
Заключение. Проведенное исследование позволяет оптимизировать научные исследования в сфере ожоговой травмы. Среди созданного массива статей полный текст имели 74,2% публикаций, предоставлялись бесплатно зарегистрированным читателям Научной электронной библиотеки – 69,4% статей.
ISSN 2541-7487 (Online)