Применение тактики контроля повреждений при боевых травмах конечностей на передовых этапах медицинской эвакуации в условиях современных войн (обзор литературы)

Актуальность. Повреждения конечностей занимают первое место в структуре современных боевых травм и являются одной из основных причин снижения годности к военной службе и инвалидности. В условиях ведения крупномасштабных боевых действий возрастает роль передовых этапов медицинской эвакуации, на которых хирургическая помощь оказывается по принципам контроля повреждений. Особенности тактики контроля повреждений при боевых травмах конечностей определяют необходимость специальной подготовки военных хирургов.

Цель – рассмотреть особенности и эффективность оказания хирургической помощи по принципам контроля повреждений при боевых травмах конечностей на передовых этапах медицинской эвакуации в вооруженных конфликтах последних двух десятилетий (в странах Ближнего Востока и Африки, Афганестане, Украине).

Методология. Проведен поиск научных статей в базе данных PubMed и Научной электронной библиотеки (eLIBRARY.ru), опубликованных с 2013 по 2023 г.

Результаты и их анализ. Современная боевая травма конечностей отличается высокой частотой повреждений сосудов, обширным разрушением мягких тканей и костей от воздействия поражающих факторов боеприпасов взрывного действия. Оперативные вмешательства по поводу боевых травм конечностей (внешняя фиксация переломов костей стержневыми аппаратами, перевязка или временное протезирование поврежденных сосудов, фасциотомия, ампутация) были наиболее частыми из всех операций, выполненных на передовых этапах медицинской эвакуации во время современных военных конфликтов. Объем хирургических вмешательств соответствовал первому этапу травматологического и сосудистого контроля повреждений и определялся тяжестью состояния раненого, степенью ишемии и тяжести повреждений конечности, медико-тактической обстановкой.

Заключение. Оказание помощи на передовых этапах медицинской эвакуации по принципам травматологического и сосудистого контроля повреждений позволяет значимо уменьшить частоту ампутаций и улучшить функциональные результаты лечения при боевых травмах конечностей.

1. . Оприщенко А.А., Кравченко А.В., Донченко Л.И. [и др.] Изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной систем у раненых с боевыми повреждениями конечностей в условиях военного конфликта в Донбассе // Университетская клиника. 2018. № 3 (28). С. 7–12. DOI: 10.26435/uc.v0i3(28).230.

2. Розин Ю.А., Иваненко А.А. Ранняя специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях магистральных сосудов в Донбассе // Ангиология и сосудистая хирургия. 2016. Т. 22, № 2. С. 156–160.

3. Самохвалов И.М., Рева В.А., Фомин Н.Ф. [и др.]. Принцип эшелонирования в подготовке военно-полевых хирургов и его практическая реализация // Воен.-мед. журн. 2020. Т. 341, № 8. С. 4–24.

4. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П. [и др.]. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Министерство обороны Российской Федерации / Гл. воен.-мед. упр. Минобороны России. М., 2022. 373 с.

5. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П. [и др.]. Эволюция концепции оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата // Воен.-мед. журн. 2020. Т. 341, № 2. С. 4–11.

6. Цема Е.В., Беспаленко А.А., Динец А.В. [и др.]. Изучение поражающих факторов современной войны, приводящих к потере конечности // Новости хирургии. 2018. Т. 26, № 3. С. 321–331. DOI: 10.18484/2305-0047.2018.3.321.

7. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Брижань Л.К. [и др.]. Современное состояние и совершенствование травматолого-ортопедической помощи раненным в конечности // Воен.-мед. журн. 2018. Т. 339, № 10. С. 20–27.

8. Alhammoud A., Maaz B., Alhaneedi G.A., Alnouri M. External fixation for primary and definitive management of open long bone fractures: the Syrian war experience. Int. Orthop. 2019; 43(12):2661–2670. DOI: 10.1007/s00264-019-04314-0.

9. Barbier O., Racle M. Has Current French Training for Military Orthopedic Surgeons Deployed in External Operations Been Appropriately Adapted? Mil. Med. 2018; 183(9-10):e411–e415. DOI: 10.1093/milmed/usy013.

10. Baus A., Bich C.S., Grosset A. [et al.]. Medical and surgical management of lower extremity warrelated injuries. Experience of the French Military Health Service (FMHS). Ann. Chir. Plast. Esthet. 2020; 65(56):447– 478. DOI: 10.1016/j.anplas.2020.05.008.

11. Bektaş Y.E., Özmanevra R., Polat B. [et al.]. Orthopedic treatment, complications, and cost analysis of 67 soldiers injured in a threemonth period. Jt. Dis. Relat. Surg. 2020; 31(1):102–108. DOI: 10.5606/ehc.2020.71808.

12. Chandler H., MacLeod K., Penn-Barwell J.G. Extremity injuries sustained by the UK military in the Iraq and Afghanistan conflicts: 2003–2014. Injury. 2017; 48(7):1439–1443. DOI: 10.1016/j.injury.2017.05.022.

13. Dolan C.P., Valerio M.S., Lee Childers W. [et al.]. Prolonged field care for traumatic extremity injuries: defining a role for biologically focused technologies. NPJ Regen. Med. 2021; 6(1):6. DOI: 10.1038/s41536-020-00117-9.

14. D’Souza E.W., MacGregor A.J., Dougherty A.L. [et al.]. Combat injury profiles among U.S. military personnel who survived serious wounds in Iraq and Afghanistan: A latent class analysis. PLoS One. 2022; 17(4):e0266588. DOI: 10.1371/journal.pone.0266588.

15. Dunn J.C., Elster E.A., Blair J.A. [et al.]. There Is No Role for Damage Control Orthopedics Within the Golden Hour. Mil. Med. 2022; 187(1-2):e17–e21. DOI: 10.1093/milmed/usaa379.

16. Ege T., Unlu A., Tas H. [et al.]. Reliability of the mangled extremity severity score in combat-related upper and lower extremity injuries. Indian J. Orthop. 2015; 49(6):656–660. DOI: 10.4103/0019-5413.168759.

17. Góes Junior A.M.O., Abib S.C.V., Alves M.T.S. [et al.]. Venous Shunt Versus Venous Ligation for Vascu lar Damage Control: The Immunohistochemical Evidence. Ann. Vasc. Surg. 2017; 41:214–224. DOI: 10.1016/j. avsg.2016.10.031.

18. Guice J.L., Gifford S.M., Hata K. [et al.]. Analysis of Limb Outcomes by Management of Concomitant Vein Injury in Military Popliteal Artery Trauma. Ann. Vasc. Surg. 2020; 62:51–56. DOI: 10.1016/j.avsg.2019.05.007.

19. Hasde A.I., Baran Ç., Gümüş F. [et al.]. Effect of temporary vascular shunting as a previous intervention on lower extremity arterial injury: Single center experiences in the Syrian Civil War. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2019; 25(4):389–395. DOI: 10.5505/tjtes.2018.29302.

20. Kauvar D.S., Propper B.W., Arthurs Z.M. [et al.]. Impact of Staged Vascular Management on Limb Outcomes in Wartime Femoropopliteal Arterial Injury. Ann. Vasc. Surg. 2020; 62:119–127. DOI: 10.1016/j.avsg.2019.08.072.

21. Kauvar D.S., Thomas S.B., Schechtman D.W., Walters T.J. Predictors and timing of amputations in military lower extremity trauma with arterial injury. J. Trauma Acute Care Surg. 2019; 87(1S Suppl 1):S172–S177. DOI: 10.1097/TA.0000000000002185.

22. Kazmirchuk A., Yarmoliuk Y., Lurin I. [et al.]. Ukraine’s Experience with Management of Combat Casualties Using NATO’s Four-Tier “Changing as Needed” Healthcare System. World J. Surg. 2022; 46(12):2858–2862. DOI: 10.1007/s00268-022-06718-3.

23. Klausner M.J., McKay J.T., Bebarta V.S. [et al.]. Warfighter Personal Protective Equipment and Combat Wounds. Med. J. (Ft. Sam. Houst. Tex.). 2021; (PB 8-21-04/05/06):72–77.

24. Mancini D.J., Smith B.P., Polk T.M., Schwab C.W. Forward Surgical Team Experience (FSTE) Is Associated With Increased Confidence With Combat Surgeon Trauma Skills. Mil. Med. 2018; 183(7-8):e257–e260. DOI: 10.1093/milmed/usy080.

25. Mathew S., Smith B.P., Cannon J.W. [et al.]. Temporary arterial shunts in damage control: Experience and outcomes. J. Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(3):512–517. DOI: 10.1097/TA.0000000000001334.

26. Mathieu L., Ouattara N., Poichotte A. [et al.]. Temporary and definitive external fixation of war injuries: use of a French dedicated fixator. Int. Orthop. 2014; 38(8):1569–1576. DOI: 10.1007/s00264-014-2305-2.

27. Organization NAT. NATO Standard. AJP4.10. Allied joint doctrine for medical support. Edition C Version 1. NATO standardization office. 2019. URL: https://www.coemed.org/files/stanags/01_AJP/AJP-4.10_EDC_V1_E_2228.pdf.

28. Osborn P., Nelson V., Robins R.J. [et al.]. Orthopaedic trauma: extremity fractures. Joint Trauma System. Clinical Practice Guideline. 2020. 22 р. URL: https://deployedmedicine.com/market/29/content/262.

29. Patel J.A., White J.M., White P.W. [et al.]. A contemporary, 7-year analysis of vascular injury from the war in Afghanistan. J. Vasc. Surg. 2018; 68(6):1872–1879. DOI: 10.1016/j.jvs.2018.04.038.

30. Perez K.G., Eskridge S.L., Clouser M.C. [et al.]. A Focus on Non-Amputation Combat Extremity Injury: 2001-2018. Mil. Med. 2022; 187(5-6):e638–e643. DOI: 10.1093/milmed/usab143.

31. Perkins Z.B., Kersey A.J., White J.M. [et al.]. Impact of Ischemia Duration on Lower Limb Salvage in Combat Casualties. Ann. Surg. 2022; 276(3):532–538. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005560.

32. Perkins Z.B., Yet B., Sharrock A. [et al.]. Predicting the Outcome of Limb Revascularization in Patients With Lowerextremity Arterial Trauma: Development and External Validation of a Supervised Machine-learning Algorithm to Support Surgical Decisions. Ann. Surg. 2020; 272(4):564–572. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004132.

33. Ran Y., Mitchnik I., Gendler S. [et al.]. Isolated limb fractures the underestimated injury in the Israeli Defence Forces (IDF). Injury. 2023; 54(2):490–496. DOI: 10.1016/j.injury.2022.11.014.

34. Rao P.P., Singh D.V. Combat surgery: Status of tactical abbreviated surgical control. Med. J. Armed Forces India. 2017; 73(4):407–409. DOI: 10.1016/j.mjafi.2017.05.003.

35. Rapp J., Plackett T., Crane J. [et al.]. Acute traumatic wound management in the prolonged field care setting. Joint Trauma System. Clinical Practice Guideline. 2017. 26 р. URL: https://deployedmedicine.com/market/29/content/248.

36. Rasmussen T., Stockinger Z., Antevil J. [et al.]. Vascular injury. Joint Trauma System. Clinical Practice Guideline. 2016. 34 р. URL: https://deployedmedicine.com/market/29/content/241.

37. Ratnayake A., Worlton T.J. Pragmatism in Staged Combat Extremity Vascular Management: A Practical Alternative to the Rutherford Classification for Acute Limb Ischemia. Ann. Vasc. Surg. 2020; 65:e296–e297. DOI: 10.1016/j.avsg.2020.01.010.

38. Ratnayake A.S., Bala M., Fox C.J. [et al.]. A critical appraisal of impact of compounding factors in limb salvage decision making in combat extremity vascular trauma. BMJ Mil. Health. 2022; 168(5):368–371. DOI: 10.1136/bmjmilitary-2020-001508.

39. Ratnayake A.S., Samarasinghe B., Bala M. Challenges encountered and lessons learnt from venous injuries at Sri Lankan combat theatres. J. R. Army Med. Corps. 2017; 163(2):135–139. DOI: 10.1136/jramc-2016-000649.

40. Schechtman D.W., Walters T.J., Kauvar D.S. Utility of the Mangled Extremity Severity Score in Predicting Amputation in Military Lower Extremity Arterial Injury. Ann. Vasc. Surg. 2021; 70:95–100. DOI: 10.1016/j.avsg.2020.08.095.

41. Sharrock A.E., Tai N., Perkins Z. [et al.]. Management and outcome of 597 wartime penetrating lower extremity arterial injuries from an international military cohort. J. Vasc. Surg. 2019; 70(1):224–232. DOI: 10.1016/j.jvs.2018.11.024.

42. Şişli E., Kavala A.A., Mavi M. [et al.]. Single centre experience of combatrelated vascular injury in victims of Syrian conflict: Retrospective evaluation of risk factors associated with amputation. Injury. 2016; 47(9):1945–1950. DOI: 10.1016/j.injury.2016.03.030.

43. Stern C.A., Stockinger Z.T., Todd W.E., Gurney J.M. An Analysis of Orthopedic Surgical Procedures Performed During U.S. Combat Operations from 2002 to 2016. Mil. Med. 2019; 184(11–12):813–819. DOI: 10.1093/milmed/usz093.

44. Turner C.A., Stockinger Z.T., Gurney J.M. Combat surgical workload in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: The definitive analysis. J. Trauma Acute Care Surg. 2017; 83(1):77–83. DOI: 10.1097/TA.0000000000001496.

45. van Dongen T.T., Huizinga E.P., de Kruijff L.G. [et al.]. Amputation: Not a failure for severe lower extremity combat injury. Injury. 2017; 48(2):371–377. DOI: 10.1016/j.injury.2016.12.001.

46. Vuoncino M., Soo Hoo A.J., Patel J.A. [et al.]. Epidemiology of Upper Extremity Vascular Injury in Contemporary Combat. Ann. Vasc. Surg. 2020; 62:98–103. DOI: 10.1016/j.avsg.2019.04.014.

47. Wlodarczyk J.R., Thomas A.S., Schroll R. [et al.]. To shunt or not to shunt in combined orthopedic and vascular extremity trauma. J. Trauma Acute Care Surg. 2018; 85(6):1038–1042. DOI: 10.1097/TA.0000000000002065.

48. Yongqiang Z., Dousheng H., Yanning L. [et al.]. Peacekeepers suffered combat-related injuries in Mali: a retrospective, descriptive study. BMJ Mil. Health. 2020; 166(3):161–166. DOI: 10.1136/jramc-2018-001010.