Тазовая ангиография с последующей эмболизацией как способ диагностики и окончательного хирургического гемостаза у пострадавших с механическими повреждениями таза

Актуальность. Травмы таза – одни из наиболее опасных и сложных в отношении лечения повреждений опорно-двигательной системы с высоким уровнем летальности, достигающей, по данным литературы, 15–18 %, а у гемодинамически нестабильных пострадавших – до 65 % наблюдений. Продолжающееся массивное тазовое кровотечение является главной причиной нестабильной гемодинамики у пострадавших с тяжелой травмой таза и, несомненно, требует активного применения различных способов хирургического гемостаза, одним из них является эндоваскулярная эмболизация.

Цель – оценить эффективность диагностической тазовой ангиографии (АГ) и эмболизации в качестве метода хирургического гемостаза у пострадавших с политравмой и повреждениями таза.

Методика. Проведен анализ результатов лечения 14 пострадавших с политравмой и механическими повреждениями тазового кольца, которым выполняли тазовую АГ в травмоцентре I уровня (Санкт-Петербург) в 2013–2017 г Эффективность хирургического (эндоваскулярного) гемостаза оценивали по уровням систолического артериального давления в динамике, показателям кислотно-основного состава артериальной крови (уровень pH и лактата, дефицит буферных оснований), продолжительности и объему заместительной гемотрансфузионной терапии.

Результаты и их анализ. Имеются статистически значимые различия между средними объемами заместительной гемотрасфузии до и после выполнения тазовой АГ с эндоваскулярной эмболизацией поврежденных артерий, а также между средними значениями показателей лактата, дефицита буферных оснований в артериальной крови. Общая летальность составила 6 (42,8 %) случаев. В течение 1-х суток умерли 3 (21,4 %), в течение первых 2 нед после травмы скончались 3 (21,4 %) пострадавших. Причиной смерти были: необратимая кровопотеря – 3 (21,4 %), генерализованное инфекционное осложнение (тяжелый сепсис на фоне пневмонии и менингоэнцефалита) – 1 (7,1 %), полиорганная недостаточность – 2 (14,2 %). Средняя продолжительность стационарного лечения была (52,5 ± 24,9) сут. Диагностическая тазовая АГ позволила выявить артериальный источник продолжающегося кровотечения у 8 (57,1 %) из 14 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза. При этом окончательный хирургический гемостаз достигнут во всех случаях применения эмболизации. Не было обнаружено корреляционной связи между морфологией повреждения таза и диаметром поврежденных артерий.

Заключение. Ангиография малоинформативна при низком систолическом артериальном давлении, по этому предпочтение должно отдаваться прямому хирургическому гемостазу в виде тампонады таза, выступающей в роли своеобразного «моста» к последующей тазовой АГ при временной стабилизации гемодинамики.

1. Быков И.Ю., Ефименко Н.А., Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия: нац. руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.

2. Цибин Ю.Н. [и др.]. Прогнозирование тяжести травматического шока в клинике // Травматический шок. Л., 1975. С. 75–80.

3. Agolini S.F., Shah K., Jaffe J. [et al.]. Arterial embolization is a rapid and effretive technique for controlling pelvic fracture hemorrhage // J. Trauma. 1997. Vol. 43, N 3. P. 395–399.

4. Bach A., Jorgen В., Hougaard К., Christensen E.F. Retroperitoneal packing as part of damage control surgery in a danish trauma centre-fast, effective, and costeffective // Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2008. Vol. 16, N 4. P. 3–4. DOI: 10.1186/1757-7241-16-4.

5. Biffl W.L., Smith W.R., Moore E.E. [et al.]. Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures // Ann. Surg. 2001. Vol. 233, N 6. P. 843–850.

6. Bratby M.J., Munneke G.M., Belli A.M. [et al.]. How safe is bilateral internal iliac artery embolization prior to EVAR? // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008. Vol. 31, N 2. P. 246–253.

7. Burgess A.R., Eastridge B.J., Young J.W. [et al.]. Pelvic ring disruption: effective classification system and treatment protocol // J. Trauma. 1990. Vol. 30, N 7. P. 848–856.

8. Burlew C.C., Moore E.E., Stahel P.F. [et al.]. Preperitoneal pelvic packing reduces mortality in patients with life-threatening hemorrhage due to unstable pelvic fractures // J. Trauma Acute Care Surg. 2017. Vol. 82, N 2. P. 233–242. DOI: 10.1097/TA.0000000000001324.

9. Chiara O., Fratta E., Mariani A. [et al.]. Efficacy of extra-peritoneal pelvic packing in hemodynamically unstable pelvic fractures, a Propensity Score Analysis // World J. Emerg. Surg. 2016. Vol. 11. P. 22. DOI: 10.1186/s13017-016-0077-2.

10. Coccolini F., Stahel P.F., Montor G. [et al.]. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines // World J. Emerg. Surg. 2017. Vol. 12. P. 5. DOI: 10.1186/s13017-017-0117-6.

11. Cook R.E, Keating J.F., Gillespie I. The role of angiography in the management of hemorrhage from major fractures of the pelvis // J. Bone Joint Surg. Br. 2002. Vol. 84, N 2. P. 178–182.

12. Cothren C.C., Osborn P.M., Moore E.E. [et al.]. Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift // J. Trauma. 2007. Vol. 62, N 4. P. 839–842.

13. Demetriades D., Karaiskakis M., Toutouzas K. [et al.]. Pelvic fractures: Epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes // J. Am. Coll. Surg. 2002. Vol. 195, N 1. P. 1–10.

14. Eastridge B.J., Starr A., Minei J.P. [et al.]. The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision–making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions // J. Trauma. 2002. Vol. 53, N 3. P. 446–450.

15. Fangio P., Asehnoune K., Edouard A. [et al.]. Early angiography and embolization have been useful in controlling pelvic // J. Trauma. 2005. Vol. 58, N 5. P. 978–984.

16. Fu C.Y., Wu S.C., Chen R.J. [et al.]. Evaluation of pelvic fracture stability and the need for angioembolization: pelvic instabilities on a plain film have an increased probability of requiring angioembolization // Am. J. Emerg. Med. 2008. Vol. 27, N 7. P. 792–796.

17. Gansslen A., Giannoudis P., Pape H.C. [et al.]. Hemorrhage in pelvic fracture: who needs angiography? // Curr. Opin. Crit. Care. 2003. Vol. 9, N 6. P. 515–523.

18. Gourlay D., Hoffer E., Routt M., Bulger E. Pelvic angiography for recurrent traumatic pelvic arterial hemorrhage // J. Trauma. 2005. Vol. 59, N 5. P. 1168– 1173.

19. Grotz M.R., Allami M.K., Harwood P. [et al.]. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome // Injury. 2005. Vol. 36, N 1. P. 1–13. DOI: 10.1016/j.injury.2004.05.029.

20. Hagiwara A., Minakawa K., Fukushima H. [et al.]. Predictors of death in patients with life–threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization // J. Trauma. 2003. Vol. 55, N 4. P. 696–703.

21. Hamill J., Holden A., Paice R., Civil I. Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage // ANZ J. Surg. 2000. Vol. 70, N 5. P. 338–343.

22. Hou Z., Smith W.R., Strohecker K.A. [et al.]. Hemodynamically unstable pelvic fracture management by advanced trauma life support guidelines results in high mortality // Orthopedics. 2012. Vol. 35, N 3. P. 319–324.

23. Huittinen V., Slatis P. Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures // Surgery. 1973. Vol. 73. P. 454–462.

24. Li Q., Dong J., Yang Y. [et al.]. Retroperitoneal packing or angioembolization for haemorrhage control of pelvic fractures – quasi-randomized clinical trial of 56 haemodynamically unstable patients with injury severity score ≥ 33 // Injury. 2016. Vol. 47, N 2. P. 395–401. DOI: 10.1016/j.injury.2015.10.008.

25. Lindahl J., Handolin L., Söderlund T. [et al.]. Angiographic embolization in the treatment of arterial pelvic hemorrhage: evaluation of prognostic mortalityrelated factors // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2013. Vol. 39, N 1. P. 57–63. DOI: 10.1007/s00068-012-0242-6.

26. Margolies M.N., Ring E.J., Waltman A.C. [et al.]. Arteriography in the management of haemorrhage from pelvic fractures // New England J. of Medicine. 1972. Vol. 287, N 7. P. 317–321.

27. Metsemakers W.J., Vanderschot P., Jennes E. [et al.]. Transcatheter embolotherapy after external surgical stabilization is a valuable treatment algorithm for patients with persistent haemorrhage from unstable pelvic fractures: outcomes of a single centre experience // Injury. 2013. Vol. 44, N 7. P. 964–968. DOI: 10.1016/j.injury.2013.01.029.

28. Miller P.R., Moore P.S., Mansell E. External fixation or arterigram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage // J. Trauma. 2003. Vol. 54. P. 437–443.

29. O’Neill P.A. Riina J., Sclafani S., Tornetta P. 3rd. Angiographic findings in pelvic fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. Vol. 329. P. 60–67.

30. Osborn P.M., Smith W.R., Moore E.E. [et al.]. Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiograph // Injury. 2009. Vol. 40, N 1. P. 54–60. DOI: 10.1016/j.injury.2008.08.038.

31. Pape H.C., Giannoudis P.V., Krettek C. [et al.]. Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making // J. of Orthopaedic Trauma. 2005. Vol. 19, N 8. P. 551–562.

32. Perez J.V., Hughes T.M., Bowers K. Angiographic embolisation in pelvic fracture // Injury. 1998. Vol. 29. P. 187–191.

33. Piotin M., Herbreteau D., Guichard J. [et al.]. Percutaneous transcatheter embolization in multiply injured patients with pelvic ring disruption associated with severe haemorrhage and coagulopathy // Injury. 1995. Vol. 26, N 10. 677–680.

34. Pohlemann T., Gänsslen A., Stief C.H. Complex injuries of the pelvis and acetabulum // Orthopade. 1998. Vol. 27, N 1. P. 32–44.

35. Poole G.V., Ward E.F., Muakkassa F.F. [et al.]. Pelvic fracture from major blunt trauma. Outcome is determined by associated injuries // Ann. Surg. 1991. Vol. 213, N 6. P. 532–538.

36. Ruedi T.P., Buckley R.E., Moran C.G. AO Principles of Fracture Management. Second expanded edition. Switzerland: AO Publishing, 2008. 1120 p.

37. Shapiro M., McDonald A.A., Knight D. [et al.]. The role of repeat angiography in the management of pelvic fractures // J. Trauma. 2005. Vol. 58, N 2. P. 227–231.

38. Takahira N., Shindo M., Tanaka K. Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal haemorrhage associated with pelvic fracture // Injury. 2001. Vol. 32, N 1. P. 27–32.

39. Tesoriero R., Bruns B., Narayan M. [et al.]. Angiographic embolization for hemorrhage following pelvic fracture: is it «time» for a paradigm shift? //J. Trauma Acute Care Surg. 2017. Vol. 82, N 1. P. 18–26. DOI: 10.1097/TA.0000000000001259.

40. Tile M., Helfet D.L., Kellam J.F., Vrahas M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 3ed. Philadelphia etc.: Lippencott Williams–Wilkins, 2003. 830 p.

41. Totterman A., Dormagen J.B., Madsen J.E. [et al.]. A protocol for angiographic embolization in exsanguinating pelvic trauma: a report on 31 patients // Acta Orthop. 2006. Vol. 77, N 3. P. 462–468.

42. Tötterman A., Madsen J.E., Skaga N.O., Roise O. Extraperitonal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage // J. Trauma. 2007. Vol. 62, N 4. P. 843– 852. DOI: 10.1097/01.ta.0000221673.98117.c9.

43. Velmahos G.C., Toutouzas K.G., Vassiliu P. [et al.]. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries // J. Trauma. 2002. Vol. 53, N 2. P. 303–308.

44. Velmahos G.C., Chahwan S., Hanks S.E. Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control life-threatening hemorrhage after blunt trauma to the pelvis // Am Surg. 2000. Vol. 66, N 9. P. 858–862.

45. Westhoff J., Laurer H., Wutzler S. [et al.]. Interventionelle Notfallembolisationbei schweren Beckenfrakturen mit arterieller Blutung. Integrationin den fruhklinischen Behandlungsalgorithmus // Unfallchirurg. 2008. Vol. 111, N 10. P. 821–828. DOI: 10.1007/s00113-008-1479-8.