Внебрюшинная тампонада таза как способ хирургического гемостаза при нестабильных повреждениях тазового кольца

Летальность при травмах таза достигает 15%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего возрастает до 45–60%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением. Цель – изучить эффективность внебрюшинной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении у пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца и признаками неустойчивой гемодинамики. Проведен анализ лечения 22 пострадавших в двух травмоцентрах 1-го уровня (Санкт-Петербург, 2013–2017 гг.) с нестабильными повреждениями тазового кольца и признаками неустойчивой гемодинамики, которым выполняли внебрюшинную тампонаду таза после механической стабилизации тазового кольца с целью остановки продолжающегося кровотечения. Гемостаз до и после выполнения тампонады таза оценивали по следующим показателям: систолическое артериальное давление, объем заместительной гемотрансфузионной терапии, уровни рН и дефицита буферных оснований, лактата артериальной крови. С целью контроля и верификации источника артериального кровотечения выполняли диагностическую ангиографию. Использование внебрюшинной тампонады таза позволило достичь окончательной остановки продолжающегося тазового кровотечения у 14 (73,7%) пострадавших. Имеются статистически значимые изменения показателей среднего артериального давления до и после выполнения тампонады, а также соотношение 3: 1 средних объемов заместительной гемотрансфузионной терапии препаратами крови, проведенной до операции и после нее. Общая летальность составила 14 (63,6%) случаев, из них в течение 1-х суток умерли 5 (22,7%) пострадавших. 9 (40,9%) пострадавших скончались в течение первых 2 нед после травмы от инфекционных осложнений. Полученные данные соответствуют современным литературным источникам. Тампонада таза может активно применяться у пострадавших, находящихся в критическом состоянии, с тяжелой травмой таза в сочетании с механической стабилизацией поврежденного тазового кольца. Выполнение тампонады таза не исключает последующее выполнение тазовой ангиографии и эмболизации.

1. Анкин Л.Н., Пипия Г.Г., Анкин Н.Л. Лечение повреждений таза у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой // Вестн. травматологии и ортопедии. 2007. № 3. С. 32–35.

2. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. СПб. : Азбука, 2004. 544 c.

3. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза : руководство для врачей. Гомель : ИММС НАН Беларуси, 2003. 296 с.

4. Кажанов И.В. Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2013. 16 с.

5. Самохвалов И.М., Борисов М.Б., Кажанов И.В. [и др.]. Скорая медицинская помощь в стационаре, особенности первого этапа тактики многоэтапного хирургического лечения (Damage Control) при нестабильных переломах таза // Скорая медицинская помощь. 2016. Вып. 17, № 3. С. 39–45.

6. Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А. [и др.]. Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза // Вестн. Нац. медико-хирургич. центра им. Н.И. Пирогова. 2012. № 3. С. 21–31.

7. Цибин Ю.Н. [и др.]. Прогнозирование тяжести травматического шока в клинике // Травматический шок. Л., 1975. С. 75–80.

8. Bach A., Jorgen В., Hougaard К. [et al.]. Retroperitoneal packing as part of damage control surgery in a danish trauma centre-fast, effective, and cost-effective // Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2008. Vol. 16, N 4. P. 3–4.

9. Burlew C.C., Moore E.E., Stahel P.F. [et al.]. Preperitoneal pelvic packing reduces mortality in patients with life-threatening hemorrhage due to unstable pelvic fractures // J. Trauma Acute Care Surg. 2017. Vol. 82, N 2. P. 233–242.

10. Chiara O., Chiara О., Fratta E. [et al.]. Efficacy of extra-peritoneal pelvic packing in hemodynamically unstable pelvic fractures, a Propensity Score Analysis World // J. Emerg. Surg. 2016. Vol. 11. P. 22.

11. Cothren C.C., Osborn P.M., Moore E.E. [et al.]. Preperitonal pelvic packing for hemodynamically un stable pelvic fractures: a paradigm shift // J. Trauma. 2007. Vol. 62, N 4. P. 839–842.

12. Cullinane D.C., Schiller H.J., Zielinski M.D. [et al.]. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture – update and systematic review // J. Trauma. 2011. N 71. P. 1850–1868.

13. Dora Т. [et al.]. Retroperitoneal pelvic packing in the management of hemodynamically unstable pelvic fractures: a level I trauma center experience // J. of Trauma–Injury Infection & Critical Car. 2011. Vol. 71. P. 79–86.

14. Eastridge B.J., Starr A., Minei J.P. [et al.]. The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision–making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions // J. Trauma. 2002. Vol. 53, N 3. P. 446–450.

15. Ertel W., Keel M., Eid K. [et al.]. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption // J. Orthop. Trauma. 2001. Vol. 15, N 7. P. 468–474.

16. Flint Jr.L.M., Brown A., Richardson J.D., Polk H.C. Definitive control of bleeding from severe pel vic fractures // Ann. Surg. 1979. Vol. 189. P. 709–716.

17. Fu C.Y., Wu S.C., Chen R.J. [et al.]. Evaluation of pelvic fracture stability and the need for angioembolization: pelvic instabilities on a plain film have an increased probability of requiring angioembolization // Am. J. Emerg. Med. 2008. Vol. 27, N 7. P. 792–796.

18. Gansslen A., Giannoudis P., Pape H.C. [et al.]. Hemorrhage in pelvic fracture: who needs angiography? // Curr. Opin. Crit. Care. 2003. Vol. 9, N 6. P. 515–523.

19. Hawkins L., Pomerantz M., Eiseman B. Laparo tomy at the time of pelvic fracture // J. Trauma. 1970. Vol. 10. P. 619–623.

20. Hsu J.M. [et. al.]. Controlling hemorrhage in exanguinating pelvic fractures: Utility of extraperitoneal pelvic packing as a damage control procedure // Int J. CritIllnInj Sci. 2016. Vol. 6, N 3. P. 148–152.

21. Jang J.Y., Shim H., Jung P.Y. [et al.]. Preperitoneal pelvic packing in patients with hemodynamic instability due to severe pelvic fracture: early experience in a Korean trauma center // Scandinavian J. of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2016. Vol. 24. P. 3.

22. Li Q, Dong J., Yang Y., Wang G. [et al.]. Retroperitoneal packing or angioembolization for haemorrhage control of pelvic fractures-quasi-randomized clinical trial of 56 haemodynamically unstable patients with injury severity score >33 // Injury. 2016. Vol. 47, N 2. P. 395–401.

23. Magnone S., Coccolini F., Manfredi R. [et al.]. Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference // World J. Emerg. Surg. 2014. N 9. P. 18–26.

24. Osborn P.M., Smith W.R., Moore E.E. [et al.]. Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic an giograph // Injury. 2009. Vol. 40, N 1. P. 54–60.

25. Papakostidis C., Giannoudis P.V. Pelvic ring injuries with haemodynamic instability: efficacy of pelvic packing, a systematic review // Injury. 2009. Vol. 40, suppl. 4. P. 53–61.

26. Pape H.C., Giannoudis P.V., Krettek C. [et al.]. Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making // J. of Orthopaedic Trauma. 2005. Vol. 19, N 8. P. 551–562.

27. Pohlemann T., Gansslen T., Bosch A., Tscherne U. The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures // Tech. Orthop. 1994. N 9. P. 267–270.

28. Riska E., Bonsdorff H., Hakkinen S. [et al.]. Operative control of massive haemorrhage in comminuted pelvic fractures // Intern. Orthop. 1979. N 3. P. 141–144.

29. Ron G., Epstein D., Ben-Galim P [et. al.]. Extraperitoneal pressure packing without external pelvic fixation: A life-saving stand-alone surgical treatment // J. Emerg. Trauma Shock. 2015. Vol. 8, N 4. P. 181–187.

30. Smith W.R., Moore E.E., Osborn P. [et al.], Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique // J. Trauma. 2005. Vol. 59, N 6. P. 1510–1514.

31. Suzuki T., Smith W.R., Moore E.E. Pelvic packing or angiography: competitive or complementary? // Injury. 2009. Vol. 40, N 4. P. 343–353.

32. Tai D.K., Li W.H., Lee K.Y. [et al.]. Retroperitoneal pelvic packing in the management of hemodynamically unstable pelvic fractures: a level I trauma center experience // J. Trauma. 2011. Vol. 71, N 4. P. Е 79–Е 86.

33. Tesoriero R., Bruns B., Narayan M. [et al.]. Angiographic embolization for hemorrhage following pelvic fracture: is it “time” for a paradigm shift? // J. Trauma Acute Care Surg. 2017. Vol. 82, N 1. P. 18–26.

34. Thorson C.M., Ryan M.L., Otero C.A. [et al.]. Operating room or angiography suite for hemodynamcally unstable pelvic fractures? // J. Trauma. 2012. Vol. 72, N 2. P. 364–372.

35. Tile M., Helfet D.L., Kellam J.F., Vrahas M. Frac tures of the pelvis and acetabulum. 4ed. New York : Thieme, 2015. 2234 p.

36. Totterman A., Madsen J.E., Skaga N.O., Roise O. Extraperitonal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage // J. Trauma. 2007. Vol. 62, N 4. P. 843–852.

37. Tscherne H., Pohlemann T., Gansslen A. [et al.]. Crush injuries of the pelvis // Eur. J. Surg. 2000. Vol. 166, N 4. P. 276–282.